СКАЧАТЬ ФАЙЛ ЗАЯВЛЕНИЯ

ЗАЯВЛЕНИЕ НА ДОБРОВОЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ (ДМС) И МЕДИЦИНСКАЯ АНКЕТА

 

ДАННЫЕ О СТРАХОВАТЕЛЕ

 

Название компании

 

 

ДАННЫЕ О ЛИЦЕ, ПРИНИМАЕМОМ НА СТРАХОВАНИЕ

 

Фамилия, имя, отчество

 

 

Дата рождения

 

Пол       М¨ Ж  ¨

Полных лет ____

Рост__________(см)    ВЕС:  _______(кг)

 

СНИЛС

 

 

Адрес проживания

 

 

Контактный телефон                           

мобильный

 

домашний

 

 

E-mail:

 

 

                   

Предполагаемый срок начала страхования   (дата) :________(число)____________________________(месяц)____________(год)                  

Социальный статус лица, принимаемого на страхование:         ¨ учится    ¨ работает     ¨  не работает     ¨ пенсионер 

МЕДИЦИНСКАЯ АНКЕТА ЛИЦА, ПРИНИМАЕМОГО НА СТРАХОВАНИЕ

1. Был ли у Вас в течение последних 12 месяцев полис добровольного медицинского страхования?

·   нет, никогда не был(а)

·   да, в другой страховой компании

·   да, но более года назад

·   да, в Ингосстрахе

Если ДА, то укажите в каком медицинском учреждении Вы обслуживались?

 

2. Дата Вашего последнего обращения к врачу, по поводу какого заболевания?

 

3. Как часто Вы посещаете поликлинику?

   Не посещаю

   1-2 раза в год

   3-6 раз в год

   7-12 раз в год

   2 раза в месяц

   чаще

4. К каким специалистам Вы обращаетесь наиболее часто?

   кардиолог

   ЛОР

   эндокринолог

   гинеколог

   гематолог

   мануальный терапевт

   терапевт

   окулист

   ревматолог

   аллерголог

   нефролог

   массажист

   невролог

   хирург

   уролог

   дерматолог

   психолог

   рефлексотерапевт

другие:

5. Имеете ли Вы в настоящее время (или имели в прошлом) группу инвалидности? Если «да» – укажите причину (заболевание(-я)), группу и дата установления (снятия) инвалидности?

   да

   нет

Группа инвалидности

 

Дата установления

 

Дата снятия

 

Причина установления

 

6. Приходилось ли Вам за последний год вызывать скорую медицинскую помощь?

   да

   нет

Если «да», то укажите как часто и по какой причине (заболеванию):

 

7. Проходили ли Вы стационарное лечение? Если "да", то укажите год, диагноз и проведенное лечение

   да

   нет

Год

Диагноз

Лечение (операция/терапия)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

8. Было ли Вам рекомендовано или планируете ли Вы в ближайшее время оперативное лечение? Если «да», то какое и по поводу какого заболевания?

   да

   нет

 

9. Ставили ли Вам когда-нибудь следующие диагнозы? Если «да», то укажите год начала заболевания:

Диагноз

Год

Диагноз

Год

      Ишемическая болезнь сердца

 

      Паралич (парез)

 

      Инфаркт миокарда

 

      Хронический бронхит

 

      Инсульт

 

     Бронхиальная астма

 

      Нарушения ритма сердца

 

     Гипотиреоз                         □ Гипертиреоз

 

      Гипертоническая болезнь

 

     Сахарный диабет

 

      Язва желудка и/или 12-перстной кишки

 

Грыжа: □ паховая □ пупочная □ другая_______

 

      Панкреатит

 

    Искривление носовой перегородки

 

      Холецистит

 

    Камни в почках

 

      Камни в желчном пузыре

 

    Пиелонефрит

 

Гепатит вирусный:  □ В □С □ D □ Е □ F □G

 

    Гломерулонефрит

 

      Гепатит лекарственный    

 

    Почечная недостаточность

 

    Гепатит аутоиммунный

 

    Психические расстройства

 

    Цирроз печени

 

    Эпилепсия

 

    Печеночная недостаточность

 

    Панические атаки       □Фобии

 

     Спаечная болезнь

 

      Неврит______________________________

 

 

 

 

 

«____»_______________ 201__ г.

 

подпись

 

расшифровка

 

        Дата

 

 

 

 

 

Диагноз

Год

Диагноз

Год

    Сотрясение головного  мозга

 

      Мигрень

 

    Депрессия

 

      Вегето-сосудистая дистония

 

Заболевания крови:  □анемия □эритремия 

 □ другое_____________________________

 

Аллергия:  □ пищевая  □ лекарственная

  □на пыльцу    □ другое____________________

 

    Травма______________________________

 

      Заболевание кожи______________________

 

     Остеохондроз позвоночника, радикулит

 

      Глаукома

 

     Межпозвонковые грыжи

 

      Катаракта

 

     Артрит (артроз) ____________________

 

      ВИЧ-инфекция (СПИД)

 

     Онкологическое заболевание

Укажите какое:

 

       Системное поражение соединительной ткани, коллагеноз. Какое:

 

     Наследственное заболевание. Укажите какое:

 

 

Туберкулез:  □ легких   □почек    □суставов   

□ другое______________________________

 

   Врожденный порок развития, аномалии развития органов и систем. Укажите какое(-ие):

 

 

      Приобретенный порок органа или системы.

Укажите какое(-ие):

 

10.1 Женское здоровье (только для женщин):

10.2 Мужское здоровье (только для мужчин):

    Эндометриоз

 

    Простатит

 

    Полипы энодометрия

 

    Аденома предстательной железы

 

    Киста яичника

 

    Варикоцеле

 

    Эрозия шейки матки

 

    Фимоз

 

    Миома матки

 

    Парафимоз

 

11. Рекомендовали ли Вам постоянное (диспансерное) наблюдение у каких-либо врачей? Если «да», по какому заболеванию?

 

12. Отмечали ли Вы у себя за последние 12 месяцев следующие симптомы:

    одышку при простой ходьбе

    боль в глазах

    потеря сознания

    одышку в покое (стоя, сидя, лежа)

    преходящий шум и заложенность в ушах

    ослабление и потерю движения в руках

    повышение артериального давления

Укажите максимальные цифры:

 _______/_________ мм рт.ст.

    ощущения покалывания, онемения, ползанья мурашек

    повышение сахара в крови

Укажите максимальный уровень:

    боли в области сердца

    судороги

    оглушенность

    изменения на ЭКГ

    головокружения

    чувство тревоги или страха

    боли в спине

    расстройства речи

    боли в животе

13. Курите ли Вы?

да     нет

Если да, то сколько сигарет в день?

 

Сколько лет?

 

   14. Страдаете ли Вы каким-либо из заболеваний

¨ наркомания

¨ токсикомания

¨ алкоголизм

   15. Укажите, что Вас беспокоит (на что Вы жалуетесь) в настоящий момент? 

 

16. Ставился ли Вам диагноз стенокардия?

¨ Да

¨ Нет

17. Имеются(лись) у Вас неврозы?

¨ Да

¨ Нет

18. Укажите заболевания, которые у Вас отмечались ранее или имеются в настоящее время, но не были указаны выше?

 

19. Укажите, какие лекарственные препараты вы регулярно принимаете в настоящее время:

 

 

                                                                               

Настоящим я подтверждаю, что все вопросы настоящей Анкеты мне понятны, а данные мной ответы на указанные вопросы являются правдивыми. Я проинформирован и согласен, что несу ответственность за достоверность предоставленной информации о состоянии своего здоровья и в случае, если в процессе действия договора выявится, что мною предоставлена недостоверная информация, СПАО «Ингосстрах» имеет право прекратить договор страхования в отношении лица, данные о состоянии здоровья которого не соответствуют сведениям, указанным в настоящей Анкете.

Я также подтверждаю, что проинформирован агентом/сотрудником СПАО «Ингосстрах» об исключениях из программ добровольного медицинского страхования, а также о том, что по результатам рассмотрения настоящей анкеты СПАО «Ингосстрах» вправе запросить у меня документально подтвержденные данные о состоянии моего здоровья (при этом медицинская документация должна быть представлена не позднее 30 календарных дней с момента оформления медицинским и иным уполномоченным учреждением с приложением печати (штампа).  Я также уполномочиваю любого зарегистрированного врача, медицинское учреждение, страховую организацию, владеющих записями или воспоминаниями о моем здоровье и здоровье лиц принимаемых на страхование, согласие которых мною получены, передавать всю такую информацию, включая первичную медицинскую историю, страховому обществу или его перестраховщикам. Я отказываюсь от каких-либо претензий по поводу передачи вышеназванной информации страховому обществу и его перестраховщикам

Настоящим я также подтверждаю своё согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом РФ «О персональных данных» № 152-ФЗ от 27 июля 2006 года в целях исполнения СПАО «Ингосстрах» обязательств по договору ДМС.      

 

 

 

 

«____»_______________ 201__ г.

подпись

 

расшифровка

 

        Дата

 

Заполняется представителем СПАО «Ингосстрах»

Заявление и медицинскую анкету принял:

Агент

¨

Сотрудник

¨

 

 

(отметить нужное)

(ФИО)

(подпись)